用藥諮詢/指導(限本院病人)
用藥諮詢(限本院人員)
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滿意度
用藥諮詢/指導(限本院病人)
Medication Consultation/Education (TVGH patient only)
若有緊急或嚴重藥物相關事件,建議您評估是否需要立即就醫或於上班時間撥打藥物諮詢專線 02-2875-7289 (周一至周五上午8點到下午5點30分)。
I. 詢問者資料
Requestor Information
姓名
*
Name
性別
*
Gender
男
Male
女
Female
身分
*
Relation to Patient
連絡方式
Contact Details
*
電子郵件
E-mail
電話
Tel No.
手機
Mobile No.
II. 病人資料
Patient Information
※ 請輸入病歷號或身分證字號以及出生年月日,驗證為本院病人即可繼續諮詢。
驗證成功!
病歷號或身分證字號
*
Medical Record No./ID No.
出生日期
*
Birthday
姓名
*
Name
性別
*
Gender
男
Male
女
Female
藥物過敏史
*
History of drug allergy
無
有
食物過敏史
History of food allergy
無
有
疾病史
Medical History
(可複選)
其他
Others
III. 與本次問題相關藥名
Medications related to your inquiry
*
(請輸入中文藥名或英文藥名或藥品成分名)
IV. 詢問內容
Please describe your inquiry
*
輸入驗證碼
*
(須區分大小寫)
重新產生
送出
重填